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足月妊娠产妇禁食6小时后胃排空了吗:聊城代孕

 2019-07-15 10:09  


复旦大学附属妇产科医院

背景

由于妊娠的生理变化,包括食管下段括约肌松弛、逐渐增大的子宫引起胃上移等等,产妇一直被认为是易发生误吸的高风险人群。因此,择期剖宫产的产妇需要严格禁食。普通患者在一顿轻食后常规禁食时间为6h;关于孕产妇的禁食时间,ASA和产科麻醉与围产医学会(SOAP)建议根据摄取食物的不同类型禁食6~ 8h,脂肪含量少者6h,脂肪含量高则8h,然而最新的指南也强调在这方面并没有充足的证据[1]。

对于孕产妇而言,影响胃排空的因素较为复杂。已临产的产妇由于疼痛以及阿片类药物的使用,胃排空可能被抑制;而对于尚未进入产程、禁食的产妇而言,胃排空的情况目前尚没有定论[2]。近期在International Journal of Obstetric Anesthesia上发表的爱尔兰学者Hakak等[3]的前瞻性观察性研究,通过超声对未临产的足月妊娠产妇禁食6h后胃内容物进行定性和定量分析,给了我们很多有价值的提示。

方法

该研究纳入了2016年9月至2017年1月在爱尔兰都柏林国立妇产科医院18岁以上、单胎妊娠、孕周大于36周的产妇。排除标准包括:拒绝参加、禁食时间未按要求、BMI 大于35kg/m2 、糖尿病、子痫、食管裂孔疝、肠道疾病及既往上腹部手术史。孕妇进食一顿轻食(统一以茶加吐司标准化)后禁食6h至产科门诊。

确认孕妇进食及禁食符合标准后纳入研究。孕妇首先头高45度仰卧位、然后头高45度右侧卧位,利用超声分别对两种体位下胃窦部的胃内容物进行评估。定性的评估包括观察胃内容物的性质(液体或固体);根据Perlas等[4]的研究分级:0级:仰卧位和右侧卧位均未见液体;1级:仰卧位时未见液体,仅右侧卧位可见液体;2级:仰卧位和右侧卧位均见液体。定量的评估包括测1次仰卧位时胃窦部横截面积(cross sectional area,CSA)及3次右侧卧位胃窦CSA。胃窦部CSA根据公式CSA=(d1×d2)/4计算,其中d1为超声测量的胃窦长轴,d2为与长轴垂直的轴线距离(图1)。根据胃窦CSA计算残余胃容量(mL/kg)。残余胃容量=27.0 + (14.6×右侧卧位CSA)—(1.28×年龄)。目前推荐的判断误吸风险的阈值是残余胃容量 > 1.5 mL/kg和右侧卧位CSA > 10.3cm2 、糖尿病、子痫、食管裂孔疝、肠道疾病及既往上腹部手术史。孕妇进。同时记录孕妇年龄、孕周、BMI和禁食时间。

图1 胃窦部超声影像。1和2用于标记两个相互垂直的直径(d1和d2)两端。L为肝脏,A为主动脉。

结果

51例孕妇纳入该研究,46例进行了定性分析,48例进行了定量分析。所有孕妇胃内都未见残留固体食物。46例定性分析的孕妇中,Perlas分级0级者有6例(13%, 95% CI:4.9% ~ 26.3%);1级36例(78%, 95% CI:63.6% ~ 89.1%);2级4例(9%, 95% CI:2.4% ~ 20.8%)。1级的36例中13例孕妇残余胃容量 > 1.5 mL/kg(36%, 95% CI:20.8% ~ 53.8%);2级的4例孕妇残余胃容量均 >1.5 mL/kg。进行了定量分析的48例孕妇中18例残余胃容量 > 1.5 mL/kg(37.5%, 95% CI: 25.1% ~ 54.6%)(Fig. 3)。

对46例定性研究的进一步分析发现,0级、1级和2级三组孕妇间的体重、仰卧位CSA、右侧卧位CSA、残余胃容量以及禁食时间均有统计学差异;无论哪一组,右侧卧位CSA均大于仰卧位CSA(表2)。

1级的36例中8例右侧卧位CSA大于10.3cm2(22%, 95% CI:10.1% ~ 39.2%);2级的4例右侧卧位CSA均大于10.3cm2(100%, 95% CI:39.8% ~ 100%)。残余胃容量与BMI(r=0.34, P=0.017) 和体重(r=0.35, P=0.015)呈正相关。

结论

轻食后禁食6h、未临产的足月妊娠产妇,没有证据显示胃内残留固体物质;然而无论是超声的定量还是定性评估都提示我们,即使禁食6h,这样的人群中仍有相当一部分存在误吸的高风险。

点 评

孕产妇胃排空的问题是产科麻醉关注的重点之一。尽管之前我们都认为由于妊娠后激素水平的变化,孕产妇胃排空延迟,并且因食管下段括约肌松弛,增大的子宫引起胃上移,导致产妇更容易发生误吸。然而Wong等[5]通过超声检测以及口服对乙酰氨基酚吸收试验两种方法均发现,健康足月、非肥胖、未临产的孕妇摄入300ml水后胃排空并未延迟。之后这批学者进一步对肥胖(平均BMI为42 kg/m2)的未临产孕妇进行类似的研究也得到同样的结果,即孕妇摄入300ml水后,肥胖并不会导致胃排空延迟[6]。而Arzola等[7]的研究表明,同样禁食的孕妇胃窦横截面积大于非孕妇女。他们认为这可能并非胃内容量的不同,而是由于胃窦腔的解剖方向发生了变化。

本篇研究没有发现禁食6h的孕妇胃内有固体物质残留,并且大多数分级为1级,然而超过1/3的产妇残余胃容量大于误吸的阈值1.5 mL/kg。即使评级为1级的产妇,仍然有36%的残余胃容量大于1.5 mL/kg,22%的右侧卧位CSA大于10.3cm2,也就是说,1级的产妇不能简单地认为其胃已排空,个体的差异依然很大。

由于胃内容物在重力作用下是自由移动的,因此超声检查时孕妇的体位对于成像的可靠性和测量的一致性非常重要。在这个研究中,右侧卧位CSA大于仰卧位CSA,原因就是增大的子宫改变了胃的解剖位置,仰卧位时胃体和胃底位置的改变影响了腔内液体的分布;当右侧卧位时,液体充斥于胃窦部。其他很多研究也都提示,对孕产妇进行超声评估胃内容物时,头高45度右侧卧位更为有效[8]。

本研究有一定的局限性。根据CSA计算残余胃容量的公式是基于非妊娠的人群;本研究中肥胖的产妇很少,因此肥胖与胃排空的相关性是否有效还有待于进一步增加样本量来确认;误吸的阈值并非基于临床预后的相关证据,而是从以往的基础研究、临床观察性研究以及测量方法外推得到的。

尽管有这些局限性,该研究仍然提醒我们,轻饮食后即使禁食6h,仍有相当一部分足月妊娠产妇残余胃容量和胃窦部CSA超过阈值,存在误吸的风险。制定有别于普通人群的针对孕产妇的禁食指南也许是必要的。当然,由于研究设计以及方法学的差异,对孕产妇胃排空(尤其是固体食物的排空)的认识目前并未达成一致,还需要更多的设计科学、样本量更大的研究来阐明这一问题。在达成一致之前,临床上宁可偏谨慎一些,即使是禁食的择期手术产妇,也当饱胃患者来处理。当然,如果有床旁超声在麻醉前进行残余胃容量的评估,则更为可靠。

(耿炜莲 编译 黄绍强 审校)

参考文献:

[1]Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016;124:270–300.

[2]Halaseh B, Sukkar Z, Hassan LH, Sia A, Bushnaq W, Adarbeh H. The use of ProSeal laryngeal mask airway in caesarean section – experience in 3000 cases. Anaesth Intensive Care 2010;38:1023–8.

[3]Hakak S, McCaul CL, Crowley L. Ultrasonographic evaluation of gastric contents in term pregnant women fasted for six hours. Int J Obstet Anesth. 2018;34:1520.

[4]Perlas A, Davis L, Khan M, Mitsakakis N, Chan VWS. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesth Analg. 2011; 113: 93–7.

[ 5 ] Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, et al. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology. 2002;96(6):1395400.

[ 6 ] Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, Raikoff K, Avram MJ. Gastric emptying of water in obese pregnant women at term. Anesth Analg. 2007;105(3):7515.

[7]Arzola C, Perlas A, Siddiqui NT, Carvalho JC. Bedside gastric ultrasonography in term pregnant women before elective cesarean delivery: a prospective cohort study. AnesthAnalg 2015;121:752–8. [14]Sandhar B, Elliott R, Windram I, Rowbotham D. Peripartum changes in gastric emptying. Anaesthesia 1992;47:196–8.

[8]Kinsella SM。Position, position, position terminology during stomach ultrasound in pregnant women. Anaesthesia. 2016;71(11):12641267.

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